門診選點(diǎn)不再先“小”后“大”

日前，廣州市人民政府第193號政府令發(fā)布了將于2022年12月1日起施行的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，把更多人群納入了廣州醫(yī)保的保障覆蓋范圍。為了配合規(guī)定的實(shí)施，廣州市醫(yī)療保障局進(jìn)一步發(fā)布了一系列配套辦法、政策的征求意見稿，針對醫(yī)保就醫(yī)管理辦法、職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)等問題進(jìn)行了詳細(xì)修訂完善。待結(jié)束意見征求后，擬在12月1日起同步實(shí)施。

廣州醫(yī)保發(fā)布的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法 （征求意見稿）》共四章三十六條，對醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理以及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。

根據(jù)公告，新的就醫(yī)管理辦法整合了現(xiàn)行就醫(yī)相關(guān)規(guī)定，將現(xiàn)行相關(guān)文件中的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法相關(guān)普通門診選點(diǎn)規(guī)定、“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診相關(guān)就醫(yī)規(guī)定等寫入，同時(shí)優(yōu)化門診選點(diǎn)就醫(yī)管理。取消了現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門診需先選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、再選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點(diǎn)規(guī)定，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)；同時(shí)，根據(jù)門診共濟(jì)保障實(shí)施要求，職工醫(yī)保參保人員在原可選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加選定1家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并允許持外配處方到指定定點(diǎn)零售藥店購藥。

另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保選點(diǎn)、醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體選點(diǎn)、生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查選點(diǎn)等也都有了明確的規(guī)定。比如第十三條涉及，已納入定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或鎮(zhèn)村一體化村衛(wèi)生站，可作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院的普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)；醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可視為1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

起草說明顯示，參照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》，新的就醫(yī)管理辦法還將醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請時(shí)限從1年延長至3年。辦法第三十一條擬規(guī)定，參保人員應(yīng)當(dāng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后及時(shí)向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起超過3年未辦理報(bào)銷手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，因不可抗力或者存在法律糾紛等特殊情況的除外。

職工醫(yī)保：降起付升比例 調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)

廣州市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、衛(wèi)生健康委擬定的《關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見稿）》銜接相關(guān)政策對待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了完善修訂；同時(shí)發(fā)布的《關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見稿）》則對相關(guān)繳費(fèi)基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂完善。

降低職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)起草說明，擬將參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分別為250元、500元、1000元。與現(xiàn)行政策比較，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元。

提高普通門診統(tǒng)籌支付比例和支付限額

退休人員在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由80%提高到85%。選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%（原未經(jīng)轉(zhuǎn)診的支付比例為45%、轉(zhuǎn)診后支付比例為55%）。

將普通門診最高支付限額由每月300元，調(diào)整為在職職工、退休人員分別為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6%、8%。據(jù)測算，2023年在職職工年度限額約為8600元，比現(xiàn)行年累加額度提高5000元，退休人員年度限額約為11500元，比現(xiàn)行年累加額度高7900元。

明確最高支付限額計(jì)算范圍

起草說明提出，落實(shí)《省待遇清單》有關(guān)要求，將統(tǒng)籌基金支付的普通門診相關(guān)費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額累計(jì)范圍；按照《省待遇清單》關(guān)于年度最高支付限額依據(jù)各市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資倍數(shù)核定的要求，明確廣州年度最高支付限額按照上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的相關(guān)倍數(shù)來核定。

明確職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

新制定的政府規(guī)章《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》明確建立“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)+職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”待遇架構(gòu)。本《通知》進(jìn)一步明確職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，為原有政策（市政府123號令）中所規(guī)定的“職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇”和“職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。

不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)也能報(bào)銷

根據(jù)省待遇清單“不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)以上”有關(guān)要求，將廣州職工醫(yī)保參保人員未按規(guī)定異地就醫(yī)原不予支付的政策調(diào)整為支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

生育保險(xiǎn)待遇由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付

落實(shí)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》，明確符合國家、省生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。生育保險(xiǎn)待遇享受人員申請報(bào)銷未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未按規(guī)定異地就醫(yī)時(shí)的待遇政策，只將支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)?，F(xiàn)行結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的60%。